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2019年公卫环境卫生学精选考点连载:胸部X线片

来源:中公医考网 时间:2019-09-25 20:47:18 浏览次数: 分享到:

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胸部X线片

一、正常胸片

胸部X线片是胸部疾病首选的检查方法,正常胸片的X线表现是胸部疾病影像诊断的基础。

正常胸片(正位)

1.肺野:肺野是含有空气的肺组织在正位胸片上自纵隔、肺门向外的透光区域,正常时双侧肺野透亮度相同。为便于表明病灶位置,人为地将一侧肺野纵向均分为三等份,称为内、中、外带;又沿第2、4肋骨前缘下端水平划分为上、中、下肺野,共9个区域。

2.肺门:正位胸片上肺门是两肺野内带的致密影像,由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成,主要成分为肺动脉和肺静脉。

3.肺纹理:正位胸片上自肺门向外周放射状分布的树枝状影,逐渐变细,是肺动脉、肺静脉和支气管的影像。

4.肺叶:肺叶为解剖学范畴,与肺野概念不同。右肺有上、中、下三个肺叶,左肺有上、下两个肺叶,肺叶由叶间胸膜分隔而成。肺叶在正位胸片上有前后重叠现象,如右肺中叶与下叶背段重叠,中叶在前,下叶在后;因此,右中肺野既有中叶又有下叶。

5.肺段:每个肺叶由2~5个肺段组成,右肺有10段,左肺有8段,肺段的名称与相应的段支气管一致。X线胸片上不能显示肺段的界限,但可确定其大致位置。

6.纵隔:位于胸骨之后,胸椎之前,两肺之间,上为胸廓入口,下为横膈。纵隔影像的组成由骨性结构(如胸骨、胸椎)和软组织结构(如心脏、大血管、气管、食管、支气管、淋巴组织、胸腺及纵隔内脂肪)等。但在正位胸片上,仅能显示气管、主支气管及与肺邻接的纵隔轮廓。在侧位胸片上纵隔一般分为上、中、下及前、中、后9个区域;纵隔的分区既方便描述病变部位,又可帮助判断纵隔病变的来源及性质。

7.横膈:介于胸腹腔之间,呈圆顶状。在正位胸片上分左右两叶,右侧横膈顶一般在第5~6前肋间水平,通常右侧横膈较左侧横膈高1~2cm,左侧横膈下有胃底气泡。横膈与胸壁相交构成肋膈角,与心脏相交构成心膈角。

8.胸膜:分为壁层和脏层胸膜。在正位胸片胸膜不显示,只有在壁层、脏层胸膜反折处或叶间裂部位(如右肺水平裂)胸膜与X线平行,而使胸膜显像为线状致密影。

9.胸壁软组织:能显示胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头等软组织阴影。

10.骨骼:在X线胸片上能显示胸椎、锁骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨,与正常解剖形态完全一致。由于骨骼密度最高,在X线片中为十分清楚的白色影像。

二、肺部感染

肺部感染是指由于细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等病原微生物引起的肺脏炎症,其中以细菌性肺炎最为常见,是肺部常见病、多发病。肺炎按发病的部位分为小叶性肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎等;按病原体分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型肺炎(包括支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎等)、肺真菌病和肺寄生虫病等。

1.小叶性肺炎:又称支气管肺炎。病变好发于两肺中下野的内中带,表现为散在斑片状影,密度不均,边缘模糊,可融合成较大的片状影。

2.大叶性肺炎:大叶性肺炎病理上常分为四期:即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。X线表现为:

①充血期:常无异常征象,或仅表现为局部肺纹理增多、紊乱,病变区密度稍显增高。②实变期(红色与灰色肝样变期):大片均匀致密影,以叶间裂为界,边缘清楚,形状与肺叶一致。在实变影中常可显示含气的支气管影,即“含气支气管征”。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影,若累及整个肺叶,呈以叶间裂为界的大片致密影,叶间裂边缘清晰,无移位。

③消散期:病变开始吸收,病灶密度从边缘开始逐渐变低,呈散在分布的不规则片影,最后可完全吸收或仅留下索条状影。

3.间质性肺炎:病变分布较为广泛,好发于两肺中下野的内中带,呈网状或小结节状影。可有肺门阴影增大、密度增高、结构不清。

4.传染性非典型肺炎:X线表现为肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,部分患者进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。

三、肺结核病

肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。肺结核病分为:

①原发型肺结核(Ⅰ型):包括原发综合征及胸内淋巴结结核;

②血行播散型肺结核(Ⅱ型):包括急性粟粒性肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核;

③继发型肺结核(Ⅲ型):根据病理和X线表现又分为渗出型浸润性肺结核、增生性肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺结核、空洞性肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等;

④结核性胸膜炎(Ⅳ型):包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

X线表现:影像多种多样,可以一种征象为主,也可多种征象并存。

1.局限性斑片状模糊影:好发于上叶尖后段及下叶背段。病灶可单发或多发,可见于肺的一侧或双侧。

2.干酪性肺炎:表现为肺段或肺叶实变,呈大片致密影,边缘模糊,密度不均,急性空洞表现为“虫蚀样”。

3.结核性空洞:多数空洞壁较薄,洞壁内、外缘较光滑,空洞内一般无液平,空洞周围常有卫星灶。可见引流支气管与空洞相连。

4.支气管播散病变:表现为沿支气管分布的斑点状、斑片状阴影,病变可相互融合。为干酪样物质经引流支气管排出时沿支气管播散。

5.血行播散病变:表现为散在于两肺野、分布较均匀、密度和大小相似的粟粒状阴影;亚急性和慢性病变粟粒大小和密度不一,多趋于增生型,范围较局限,一般位于双上肺。

6.增殖性病变:呈斑点状高密度影,常排列成“花瓣样”,边界清楚,无融合趋势。

7.结核球:为边缘清楚的类圆形阴影,密度较高,内常有钙化,周围可见卫星灶。

8.原发性结核灶:典型表现为原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。原发灶多位于上肺野下部或下肺野上部近胸膜处,早期为絮状模糊阴影,晚期可干酪样变。

9.结核病灶愈合:常表现为钙化灶或纤维索条影。

原发综合征

四、肺占位性病变

肺占位性病变主要是指肺部肿瘤,包括肺癌、器官肿瘤、肺部其他原发性恶性肿瘤、肺转移性肿瘤以及肺内良性肿瘤和瘤样病变等。

肺癌又称原发性支气管癌,是指起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。X线表现为:

中央型肺癌:肿瘤发生在肺段和段以上支气管。早期X线胸片可能没有任何异常表现,偶尔可有局限性肺气肿或阻塞性肺炎。中晚期主要表现为肺门肿块和支气管阻塞改变。①肿瘤向管腔外生长,表现为肿块位于一侧肺门,突向肺野,呈分叶状或边缘不规则形。

中央型肺癌

②肿瘤向管腔内生长,可引起支气管阻塞,导致阻塞性肺不张或肺炎。阻塞性肺不张表现为肺叶或肺段的体积缩小、密度增高,周围结构向病变移位;肺不张伴有肺门淋巴结肿大时,其下缘呈倒“S”影像,是中央型肺癌的典型表现。阻塞性肺炎常呈段、叶分布,表现为某一肺叶或肺段的斑片状模糊影或肺叶、肺段实变阴影,近肺门部阴影较重,病变不易吸收,或吸收后很快复发。

倒“S”影像

周围型肺癌:肿瘤发生在肺段以下支气管。早期常表现为肺内局限性小斑片状阴影,边缘模糊,密度较淡。中晚期主要表现为肺内类圆形或不规则肿块,有分叶、细短毛刺及胸膜凹陷征,钙化少见。较大肿瘤内部发生坏死经支气管引流后可形成厚壁空洞,空洞内缘凹凸不平,有时可见壁结节;继发感染可出现液平。

周围型肺癌

细支气管肺泡癌:肿瘤发生在细支气管、肺泡或肺泡壁,呈弥漫性生长。①结节型表现为单个的圆形阴影;②弥漫型表现为两肺弥漫分布的大小不等的结节,边缘清楚,密度较高;病变进一步发展可融合成斑片状影或大片肺炎样改变。融合病灶呈肿块状,甚至发展为整个肺叶的实变,在融合病灶内可见“支气管充气征”。

肺部良性与恶性肿瘤的鉴别:①良性肿瘤因生长缓慢、有完整的包膜、对周围组织没有侵犯而表现为圆形、边界清楚光滑的肿块影。②恶性肿瘤则生长快、异常供血血管多,因血管进入处的阻挡导致肿块生长呈分叶状;而且因对周围组织浸润性生长,加上癌性淋巴管炎而导致边界模糊有短毛刺状改变。肿块生长过快、中心部位易缺血、坏死而形成内壁不规则的偏心性空洞。

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